(المؤسسة ذات الشخص الوحيد وذات المسؤولية المحدودة (م ذ ش و م م
يجب لمدير الشركة أو أي شخص آخر مخول له بملأ و إمضاء الاستمارة الموضوعة تحت تصرفك من طرف صندوق الضمان الاجتماعي للعمال الغير أجراء,هذا النموذج يمكن الحصول عليه عبر شبابيك صندوق الضمان الاجتماعي للعمال الغير أجراء.